COMPLICACIONES DE LA RETENCIÓN: PATOLOGÍAS ASOCIADAS CON TERCEROS MOLARES RETENIDOS O IMPACTADOS.

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COMPLICACIONES DE LA RETENCIÓN: PATOLOGÍAS ASOCIADAS CON TERCEROS MOLARES RETENIDOS O IMPACTADOS. 

O.D impactado es aquel diente que su erupción está detenida por una barrera física en el trayecto de erupción o una posición anormal del diente, detectable clínica o radiográficamente.

Un O.D retenido es aquel diente que debió ya haber erupcionado según las tablas cronológicas y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar, se entiende por diente “retenido” a un trastorno parcial o total de la erupción del diente permanente, el cual permanece más tiempo de lo normal en el tejido óseo.

El tratamiento ideal en mayoría de las circunstancias de los dientes impactados/retenidos es la extracción debido a las patologías y accidentes que frecuentemente desencadenan. 

El diente retenido-impactado más común es el tercer molar, como regla general, la mayoría de la población humana tienen cuatro terceros molares dos superiores y dos  inferiores. Aunque puede haber excepciones como ejemplo ausencias congénitas.

El tercer molar se caracteriza por la variabilidad de su morfología, tipo de raíz, tiempo de formación y erupción. 

La formación de los terceros molares comienza entre los 3 a 5 años de edad. La calcificación comienza a los 7 y 10 años con la finalización entre 12 y 16 años de edad. La erupción del tercer molar ocurre generalmente entre los 17 a 21 años de edad. 

Existen diversos sistemas de clasificación para los dientes impactados, siendo cada una de estas utilizada de acuerdo a la conveniencia del cirujano.

 Las clasificaciones mas frecuentemente utilizadas son las de Winter, Pell y Gregory.

– La clasificación de Pell y Gregory tiene en cuenta el espacio existente entre la rama mandibular y el segundo molar y el nivel de profundidad del tercer molar.
– La clasificación de Winter esta basada en la posición del eje mayor del tercer molar en relación con el eje mayor del segundo molar.

 O.D Impactados, retenidos, parcialmente erupcionados y totalmente erupcionados pueden permanecer asintomáticos durante muchos años, pero en última instancia, pueden causar dolor agudo, infección, tumores, quistes, caries, enfermedad periodontal y pérdida de dientes adyacentes, entre otras más.

 Además, hay literatura que describe recidiva de maloclusiones posterior al tratamiento de ortodoncia así como apiñamiento causada por 3 molares impactados. 

CONSIDERACIONES EMBRIONARIAS

En el curso del desarrollo de los órganos dentarios humanos aparecen sucesivamente dos clases de dientes: Ios dientes primarios, deciduos o temporales y los permanentes o secundarios.
Ambos se originan de Ia misma manera y presentan una estructura histológica similar.

Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que, normalmente, empiezan a formarse en la porción anterior de los maxilares y luego avanzan en dirección posterior. Poseen una forma determinada de acuerdo con el diente al que darán origen y tienen una ubicación precisa en los maxilares, pero todos poseen un plan de desarrollo común que se realiza en forma gradual y paulatina. 

Las dos capas germinativas que participan en la formación de los dientes son: el epitelio ectodérmico, que origina el esmalte,y el ectomesénquima que forma los tejidos restantes (complejo dentinopulpar, cemento,ligamento periodontal y hueso alveolar).

Las condiciones adversas que surgen de los terceros molares retenidos

En general,los terceros molares superiores e inferiores son O.D que quedan comúnmente incluidos, dado que son los últimos en erupcionar, porque es cuando queda menos espacio disponible en el maxilar. 

Varias condiciones patológicas pueden ser iniciadas por esta retención tales como: Condiciones inflamatorias, mecánicas, y neoplásicas pueden y de hecho surgen cuando los terceros molares están impactadas, retenidas, parcialmente erupcionadas y totalmente erupcionadas. 

Estas situaciones adversas pueden ser diversas en origen, así como su presentación clínica.

PERICORONITIS E INFECCIONES RELACIONADAS.

Es un proceso inflamatorio/infeccioso del tejido blando que rodea a la corona de un diente parcialmente erupcionado. La inflamación que de ello resulta puede ser aguda, subaguda o crónica.
Existe un espacio potencial entre el capuchón y/u opérculo de la encía que recubre el tercer molar que está parcialmente erupcionado y la corona del mismo; éste espacio se encuentra expuesto en la cavidad bucal y como consecuencia, los restos de alimentos y bacterias fluyen a su interior donde existe protección, nutrición, calor y oscuridad, convirtiéndolo en un excelente medio de cultivo para la multiplicación de microorganismos, y como resultado una infección.

COMPLICACIONES

 - Absceso Pericoronal.

  - Linfadenopatía; dependiendo de la gravedad y magnitud de la infección.

- Celulitis.

– Angina de Ludwig.

TRATAMIENTO ORTODONTICO.

Durante muchos años, los terceros molares se han implicado como la causa principal de apiñamiento dental anterior, tanto antes como después del tratamiento de ortodoncia.

 A pesar de numerosos artículos que describen el papel de los terceros molares en el desarrollo de este tipo de maloclusiones, el tema sigue siendo controvertido.

Además, según varias encuestas por escrito, no parece haber diferencias significativas entre la opinión de los ortodoncistas y cirujanos orales y maxilofaciales con respecto a este problema.

Varias teorías discuten el mecanismo de apiñamiento dentario anterior. 

Estos incluyen la presión anterior dirigida de los terceros molares; un desplazamiento mesial a través de los puntos de contacto; contracción y maduración del tejido periodontal, específicamente las fibras periodontales transeptales.

Cada una de estas teorías ha sido ampliamente estudiado, pero ninguna causa propuesta ha demostrado ser la fuerza impulsora detrás de apiñamiento dental.

Una voluminosa cantidad de datos anecdóticos ha sido presentado internacionalmente por los cirujanos orales y maxilofaciales, ortodoncistas, dentistas pediátricos y dentistas generales por igual. 

Cada grupo de especialistas a menudo se refiere a sus propios prejuicios personales que rodean la extracción o no de los terceros molares asintomáticos.
Todos los grupos aprueban la extracción de los O.D sintomáticos, pero la consideración de la extracción de los terceros molares asintomáticos varía mucho con el grupo de especialidad específica involucrada.

La literatura frente a la eliminación de los terceros molares asintomáticas para prevenir apiñamiento dentario anterior sigue siendo bastante controvertido, desacuerdo significativo entre los profesionales ante las cuestiones fundamentales que subyacen a esta controversia continúa en la actualidad. 

De todos los grupos de especialidad, cirujanos orales y maxilofaciales son más propensos a creer que la eliminación de las muelas del juicio asintomáticos disminuye la probabilidad de apiñamiento dental anterior.

QUISTES ODONTOGÉNICOS.

Los quistes que se presentan en estas zonas se consideran ya sea de desarrollo o inflamación. el quiste inflamatorio más común es el quiste periapical que surge de un diente no vital, mientras que el quiste dentígero es el que ocurre con más frecuencia.

El quiste dentígero siempre está asociado a un diente no erupcionado o impactado, comúnmente en el tercer molar. 

Los quistes dentígeros pueden provenir de cualquier diente impactado , aunque la mayoría se derivan de los terceros molares retenidos; como era de esperar, la mayoría de estos quistes se observan en personas entre las edades de 20 y 30 años.*

La mayoría de los quistes dentígeros son asintomáticos y generalmente se identifican por primera vez en los estudios radiográficos de rutina, en dichos estudios, el quiste dentígero aparece como un área bien definida , unilocular , radiotransparente asociada con la corona del diente no erupcionado o impactado.

El quiste paradental parece ser una forma de quiste dentígero que se produce después de que una porción del tercer molar entra en erupción. Este quiste deriva de restos epiteliales o epitelio reducido del esmalte que se somete a la proliferación secundaria a la inflamación localizada.

TUMORES ODONTOGÉNICOS.

El Tumor Odontogénico Queratoquístico es un tumor uni o multilocular de origen odontogénico, revestido por un epitelio estratificado paraqueratinizado característico, con un comportamiento biológico agresivo similar al de una neoplasia benigna. Puede aparecer teóricamente en cualquier localización de los maxilares, aunque 2/3 de los casos se dan en mandíbula, principalmente en la parte posterior del cuerpo y en la rama ascendente, desarrollándose de forma ocasional alrededor de la corona del tercer molar no erupcionado, del mismo modo que un verdadero quiste dentígero, de forma que se ha postulado que el queratoquiste cuando aparece de esta forma ha sufrido una fusión con un quiste dentígero preexistente.

El ameloblastoma es un tumor odontogénico de origen ectodérmico, sin inducción en el tejido conjuntivo que proviene de los restos tisulares de la odontogénesis (lámina dental, órgano del esmalte). Puede formarse en la membrana de un quiste dentígero pero lo más frecuente es que aparezca independientemente del diente impactado.  Se lo describe como una neoplasia benigna localmente invasiva con una recidiva entre un 10% y 70% de acuerdo a la variedad histológica y al tratamiento efectuado.

Se presenta en forma intraósea unilocular y/o multilocular, intraósea desmoplástica y extraósea periférica. Se localiza en la mandíbula en el 80% de los casos, y en la máxila en el 20%. El más frecuente es la variedad multilocular, que radiológicamente presenta áreas radio- lúcidas, separadas por tabiques (pompas de jabón o panal de abejas). Se presenta entre la tercera y cuarta década de la vida, sin predilección de sexos, y se ubica preferentemente en la mandíbula en la región del ángulo mandibular, e histológicamente tiene un patrón folicular o plexiforme en estroma fibroso. 

Su comportamiento es agresivo con invasión local, produce asimetría facial, con desplazamiento, y risalisis (reabsorción radicular) de los O.D vecinos. Por estos motivos se lo considera como una neoplasia de bajo grado de malignidad, y su tratamiento debe ser agresivo con resección y margen de seguridad.

CARIES Y LISIS DEL SEGUNDO MOLAR.

El principal problema mecánico que provocan los terceros molares ocurre a nivel de los segundos molares; normalmente ocurre en aquellos molares que se presentan en mesoversión, estando impactadas sus cúspides mesiales contra la porción distal del segundo molar.
La presión que ejerce el molar en su intento de erupción, provocará una lisis, que según la profundidad de la inclusión, asentará en la corona, en el cuello o en las raíces del segundo molar.
En los casos de molares incluidos en mesioversión u horizontales, en los que la corona comunica con la cavidad bucal permitiendo la retención de restos de alimentos, aparecen caries importantes en la cara distal del segundo molar, a distintos niveles de profundidad, lo que dificulta su reconstrucción mediante obturaciones convencionales y obliga con frecuencia a practicar tratamiento de conductos en el segundo molar.

LESIÓN PERIODONTAL DISTAL AL SEGUNDO MOLAR.

En aquellos casos de inclinación mesioangular u horizontal del tercer molar respecto al eje del segundo molar, en los que el molar está parcialmente erupcionado, se produce la impactación de alimentos, generándose bolsas periodontales que favorecen por un lado pericoronitis y por otro pérdida ósea del tabique que separa el tercer molar del segundo, facilitando la aparición de bolsas y provocando una enfermedad periodontal en ese nivel.

FRACTURAS MANDIBULARES.

Los molares mandibulares retenidos condicionan una zona de debilidad ósea a nivel del ángulo mandibular, lo que para algunos autores aumenta la posibilidad de fracturas mandibulares iatrogénicas o traumáticas.

ENTRE MUCHAS OTRAS…

AGB

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